Боли в нижней части спины (БНС) — неспецифический симптом, вызванный множеством причин. Удобно выделить первичный и вторичный синдромы БНС. В большинстве случаев БНС обусловлены мышечно-скелетными изменениями (первичный синдром). Это, прежде всего, дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника:
1. Остеохондроз (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих тел позвонков с формированием спондилеза).
2. Спондилоартроз (артроз межпозвонковых суставов).

Процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах не отличаются. Функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов также играет важную роль в возникновении боли. Оно может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза, что объясняет болевой синдром у подростков и может возникать в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии. Мышцы реагируют на болевую импульсацию тонической рефлекторной реакцией, что приводит к иммобилизации пораженного участка и образованию мышечного корсета. Однако спазмированные мышцы могут стать источником дополнительной боли.

Миофасциальные болевые синдромы могут возникать независимо от вертеброгенной патологии или осложнять любые вертеброгенные боли. Боли, связанные с описанными причинами, обычно имеют доброкачественный характер.

• Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства
• Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
• Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)
• Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)
• Острые нарушения спинального кровообращения
• Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания)

• Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе
• Высокая интенсивность боли
• Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
• Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет
• Факторы риска спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммуносупрессия, ВИЧ)
• Онкологический процесс в анамнезе
• Лихорадка и необъяснимая потеря веса
• Прогрессирующий неврологический дефицит

1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирующие до пальцев стопы. Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника.
2. Сопутствующие симптомы: онемение, покалывание, жжение.
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия).
4. Проба Ласега вызывает интенсивную боль в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка.
5. При пальпации — напряжение и болезненность паравертебральных мышц.

1. Тупая, глубокая боль в спазмированной мышце. Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы.
2. Проба Ласега вызывает локальную боль в пояснице или бедре.
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.

• Социальные или финансовые проблемы
• Эмоциональный стресс в дебюте заболевания
• Избегательное поведение и редукция активной позиции в конфликтных ситуациях
• Ожидание, что боль в спине — проявление «опасного» заболевания
• Тенденция к депрессии и социальной зависимости

Существуют редкие, но потенциально опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач, чтобы избежать диагностических ошибок. Например, у пожилых пациентов, особенно женщин в постменопаузальный период, внезапные мучительные боли могут указывать на патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность серьезной спинальной и висцеральной патологии требует постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства.

Если у пациента есть симптомы, указанные в таблице 2, его следует немедленно направить к специалисту для дальнейшего обследования. При отсутствии таких симптомов вероятность доброкачественного характера боли высока. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имеют ряд особенностей:
— Отсутствие корреляции между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома.
— Непостоянный характер болей при сохранении или прогрессировании анатомической патологии.

В диагностике этой категории болей основной упор следует делать на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%).

Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в таблице 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут расцениваться как радикулопатия. Важными симптомами для диагностики радикулопатии являются комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, не является показанием к оперативному вмешательству и эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6-8 недель). Пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но чаще всего это грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные мышцы на поясничном уровне. Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в таблице 4.

Миофасциальные синдромы трудно диагностировать, так как они проявляются «отраженными» болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на расстоянии от спазмированной мышцы.

Важно оценить длительность болевого синдрома: острый или хронический. Если боль продолжается более шести недель, это может указывать на хронизацию. Длительные боли связаны либо с вовлечением корешка, либо с ошибочной диагностикой, что требует дообследования для исключения серьезной спинальной патологии. Чаще всего хронизация боли связана с психологическими причинами. Наличие факторов, представленных в таблице 5, способствует хронизации боли и может влиять на успех лечения.

Обследование пациента включает: определение степени затруднения движений из-за боли, исследование симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также неврологического статуса. В неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парестезий и/или гипестезий, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Дополнительные методы включают клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза. Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ или МРТ. Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга. Однако возможности рентгенологических методов не следует переоценивать; врачу необходимо помнить о множестве причин, вызывающих болевой синдром. Наличие остеохондроза не исключает других причин поясничных болей, например, почечной патологии.

Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе и резкие повороты могут провоцировать экзацербацию болей в спине.

Если нет подозрений на серьезную спинальную патологию, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода. Лечение включает эффективное обезболивание и активизацию пациента. Быстрая активизация способствует регрессу симптомов и снижает риск хронизации боли. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться как можно скорее, ориентируясь на интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей не должно усугублять боль.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются «золотым стандартом» для лечения боли в спине. Среди НПВП диклофенак натрия считается наиболее эффективным и безопасным. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности боли. При умеренных болях, не ограничивающих движения, можно использовать гели и мази с диклофенаком на болевые участки в течение 7-10 дней. При интенсивной боли, ограничивающей передвижение, применяются инъекции диклофенака на 3-7 дней с последующим переходом на пероральные формы. Средняя продолжительность лечения составляет 3-4 недели и может увеличиваться при радикулопатии.

При сильных болях или отсутствии эффекта от НПВП назначаются более мощные анальгетики, например, трамадол. Для купирования боли используются различные анальгетики — от НПВП до наркотических.

Поскольку в патологический процесс часто вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Это позволяет сократить сроки лечения и снизить риск побочных эффектов НПВП. Миорелаксант тизанидин также защищает желудочно-кишечный тракт от раздражения, вызванного НПВП, подавляя секрецию желудочной кислоты. Рекомендуемая суточная доза тизанидина составляет 6 мг в сутки в 2-3 приема. При острых болях комбинация НПВП и миорелаксанта назначается на 5-7 дней, а при хронических — в зависимости от потребностей без ограничения продолжительности.

Лечебная физкультура и физиотерапия являются важными методами реабилитации. Если у пациента есть симптомы депрессии или хронизация боли, показано назначение антидепрессантов или психотерапии. Антидепрессанты — препараты первой очереди при лечении хронических болевых синдромов. Назначение антиконвульсантов также усиливает противоболевой эффект.

Выбор анальгетика зависит от интенсивности и длительности болевого синдрома. Необходимо побуждать пациента к позитивным изменениям в образе жизни: избегать антифизиологических поз, рационально оборудовать рабочее место, прекратить курение, контролировать массу тела, заниматься лечебной физкультурой, проходить ежегодные курсы массажа и осваивать методы релаксации.

О.В. Воробьева
Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова
Статья из Справочника поликлинического врача Издательство MediaMedica

В мире каждый седьмой взрослый человек хоть раз испытывал боль в спине, а среди людей старше 40 лет этот показатель еще выше. Самой частой причиной являются заболевания позвоночника, к 50–60 годам с остеохондрозом сталкивается 80% населения Земли. Это связано с малоподвижным образом жизни, избыточным весом, большими нагрузками на спину и травмами.

Боль в спине опасна тем, что от нее страдают люди трудоспособного возраста. Она ограничивает движения, иногда приходится отказываться от работы или увлечений. Ущемление нервных корешков может привести к инвалидизации. Однако большинство заболеваний, вызывающих боль, можно предотвратить. Чем раньше начать лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода или длительной ремиссии.

Почему болит спина?

Существует множество заболеваний, которые могут вызывать боль в спине.

Проблемы с позвоночником и нервной системой

Малоподвижный образ жизни, постоянные нагрузки на позвоночник, травмы и врожденные заболевания соединительной ткани могут привести к остеохондрозу, грыже межпозвонкового диска и смещению позвонков. Позвонки также могут страдать от остеопороза, онкологических заболеваний и туберкулеза. Поражение позвонков или дисков приводит к уменьшению просвета межпозвонковых отверстий, что может сжимать спинномозговые корешки. Основным проявлением является выраженная и длительная боль, усиливающаяся в определенных положениях тела. Иногда боль возникает не из-за сжатия, а из-за воспаления нервных корешков.

Проблемы с мышечной системой

Боли в спине могут возникать из-за длительного напряжения или растяжения мышц. Нахождение в неудобном положении или переохлаждение может вызвать локальный мышечный гипертонус, при котором можно ощутить уплотненные чувствительные мышцы. Чаще всего это мышцы, отвечающие за положение тела: поднимающая лопатку, трапециевидная, широчайшая, квадратная мышцы поясницы и мышца, выпрямляющая позвоночник. Боль может быть сосредоточена в одной точке или распространена по области, носить тянущий и ноющий характер. Мышечный спазм может возникать как защитная реакция на сжатие нервных корешков.

На заметку
При сидячей работе и длительном нахождении в одном положении, например в поездке, устраивайте пятиминутные разминки каждые два-три часа. Это снизит риск мышечных спазмов.

Соматические заболевания

Боль в спине может быть связана с заболеваниями других органов. Соматические заболевания обычно сопровождаются другими симптомами: при проблемах с пищеварением могут возникать тошнота или рвота, а при заболеваниях почек может меняться цвет мочи. В зависимости от локализации боли возможные причины различаются.

Боль в спине на уровне грудной клетки, между лопаток:

• проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт миокарда);
• сосудистые проблемы (аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии);
• заболевания пищевода или желудка (эзофагит, рефлюксная болезнь, гастрит, язва желудка).

Боль на уровне нижних краев ребер:

• проблемы с почками (почечная колика);
• острый панкреатит и панкреонекроз (опоясывающая боль).

Боль в области поясницы:

• камень в мочеточнике (мочекаменная болезнь);
• аневризма брюшной аорты или тромбоз сосудов брыжейки;
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит);
• воспаления органов малого таза (может отдавать в область крестца).

Редкие, но возможные причины боли — онкологические заболевания, такие как метастазы в позвоночник или лейкоз. Многие соматические заболевания, например, проблемы с сердцем и сосудами, могут быть смертельно опасны. Поставить правильный диагноз в домашних условиях практически невозможно, поэтому для исключения риска для жизни необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Диагностика

Первым этапом обследования является прием врача-терапевта или врача общей практики. Он уточняет, чем пациент болел или болеет, а также какие заболевания есть у его родственников. На приеме терапевт проводит общий осмотр, оценивает состояние пациента, заподозривает наличие заболеваний и направляет на необходимые исследования или к другим специалистам.

При болях в спине часто требуется консультация невролога. Неврологический осмотр позволяет оценить поражение нервных корешков и его уровень.

Из инструментальных методов могут потребоваться следующие исследования:

• Рентген в двух проекциях для оценки состояния позвонков и выявления кальцинатов в межпозвонковых дисках и связках.
• Компьютерная томография (КТ) — продвинутая версия рентгенографии, позволяющая получать поперечные изображения исследуемой области. Используется при сложных поражениях позвоночника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки состояния мягких тканей и получения изображения спинного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется реже для диагностики соматических заболеваний, состояния сосудов, сердца и почек.
• Электрокардиограмма для исключения инфаркта миокарда.
• Фиброгастроскопия при подозрении на болезни желудка.

Лабораторные исследования, которые могут быть назначены при болях в спине:

• Общий анализ мочи для оценки работы почек.
• Общий анализ крови — реже, для выявления очагов воспаления или диагностики лейкоза.
• Биохимический анализ крови — также реже, при подозрении на заболевание. Анализ на креатинин используется для оценки работы почек, исследование тропонина — при подозрении на инфаркт миокарда, а уровень кальция может потребоваться для диагностики остеопороза.

Методы лечения болей в спине: базовые и продвинутые

Лечение боли в спине зависит от ее причин. Боль, вызванная заболеваниями внутренних органов и сосудов, лечит соответствующий специалист. Для радикулопатий (радикита, т.е. зажатого или воспаленного спинномозгового корешка) применяются различные методы в зависимости от остроты процесса.

Режим

При острой боли необходим полный покой на время обострения. Постельный режим длится от одного до пяти дней, пока не уменьшится интенсивность болей. Если боль умеренная, достаточно ограничить физическую активность.

Лекарственные препараты

Для купирования боли в первую очередь используются НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) в уколах и таблетках. Они уменьшают воспаление в области ущемленного нерва и облегчают состояние пациента. Если НПВС неэффективны, назначают более сильные анальгетики, обычно в стационаре.

Миорелаксанты, расслабляющие мышцы, также применяются при мышечной боли в спине. Они показаны при сдавлении корешков спинного мозга, чтобы снять спазм мышц в пораженном сегменте.

Диуретики могут назначаться для уменьшения отека тканей и компрессии нервного корешка. Кортикостероиды, как более сильные противовоспалительные средства, также могут использоваться для снятия отека и воспаления. Врач может рекомендовать средства, защищающие нервную ткань, антиоксиданты и витаминные препараты.

Обезболивающие блокады

Если анальгетики не помогают при сильном болевом приступе, возможно выполнение паравертебральной блокады. В этом случае раствор анестетика (новокаина, лидокаина) вводится в пораженную зону. Эффект наступает быстро и длится несколько часов. Противопоказанием может быть аллергия на препарат.

Массаж

Массаж и мануальная терапия помогают при боли, вызванной спазмом мышц. Массажные движения способствуют расслаблению мышечной ткани, улучшают кровообращение и снимают отек. Однако при остром периоде радикулопатии массаж может быть противопоказан, как и в зоне проекции грыжи межпозвонкового диска. Чрезмерная подвижность или смещение позвонков также являются противопоказаниями для мануальной терапии.

Вытяжение позвоночника

Тракционная терапия уменьшает болевые проявления, снимает гипертонус мышц и способствует декомпрессии нервных корешков. Однако этот метод противопоказан в остром периоде заболевания и при наличии секвестрированных грыж. Вытяжение может проводиться с использованием бассейна и без него.

Упражнения

Занятия лечебной физкультурой применяются в период восстановления и ремиссии. Их цель — укрепление мышц спины и снятие напряжения. Для расслабления мышц можно использовать упражнения постизометрической релаксации, основанные на феномене расслабления мышцы при растяжении. Согласно данным американских исследователей, йога хорошо помогает при слабых и умеренных болях в пояснице.

Физиотерапия

Методы механического и физического воздействия, такие как магнитотерапия, электростимуляция и лазерная терапия, используются при лечении хронической боли в спине. Эти методы улучшают кровоснабжение в пораженной зоне, активируют передачу нервных импульсов и способствуют питанию тканей.

Оперативное лечение

Большинство эпизодов боли в спине поддается консервативному лечению. Однако в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Показанием к срочной операции является сдавление спинного мозга. Если консервативное лечение не дает результата в течение трех-четырех месяцев, врач может рекомендовать операцию для устранения причины давления на нервный корешок. Это может быть операция открытого типа, например, удаление диска или участков позвонка.

В настоящее время все большее распространение получают малоинвазивные операции, такие как эндоскопическая дискэктомия или пункционная вертебропластика. Они менее травматичны, и пациент быстрее восстанавливается после операции. Малоинвазивная хирургия подходит не для всех типов проблем с позвоночником; важную роль играет предварительное обследование пациента и опыт хирурга.

Если болит спина, лечение может быть направлено как на причину, так и на следствие. Чаще всего симптоматическое лечение позволяет избавиться от боли и более доступно. Однако современная медицина продолжает развивать безопасные методы лечения, такие как малоинвазивные операции, которые воздействуют непосредственно на заболевания позвоночника. Бережное отношение к своему здоровью и своевременное обращение к врачу помогут провести нужное лечение и минимизировать влияние боли на жизнь человека.

Мнение редакции

Не верьте мифам о том, что при болях в спине противопоказаны физические нагрузки. Не только йога, но и пилатес, цигун, танцевальные практики могут помочь избавиться от болевого синдрома. После консультации с врачом можно посещать даже силовые тренировки, при умеренной работе с весом.