Постпункционная головная боль (ПГБ) — наиболее распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры и проявляется с разной интенсивностью при смене положения тела. Иногда ПГБ сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор). Это приводит к снижению внутримозгового давления, что вызывает болезненные ощущения и ликворную гипотензию.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора и расширения сосудов, что происходит рефлекторно. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за проседания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезия была впервые применена, частота возникновения головной боли после процедуры превышала 60%. Это объяснялось использованием несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота головной боли снизилась, и сегодня она возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может быть осложнением непреднамеренного прокола твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление встречается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с профессиональной некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут вызвать постпункционные осложнения. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями проведения процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

Факторы, зависящие от врача, включают:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентацию среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, напрямую влияет на вероятность возникновения цефалгии: чем больше диаметр, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• дизайн иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав раствора, вводимого в субарахноидальное пространство;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей, с симметричной локализацией. Боль усиливается при движении головой или в вертикальном положении. Продолжительность составляет от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от положения тела. У пациента снижается уровень сознания, возникают рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарной области. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головном мозге. Аномальное строение сосудов мозговых полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Звон, жужжание и гудение в ушах, а также снижение остроты слуха — это обратимые нарушения, которые исчезают после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться нарушениями функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что искажает изображение и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности боли при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные со спинальной пункцией.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшееся отверстие в мозговой оболочке. Для этого применяются различные терапевтические методы. Выбор подхода зависит от тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Анальгетики и препараты на основе кофеина оказывают лечебный эффект.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни применяется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина помогает избавиться от симптомов в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение не приносит результатов, используется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводят до 20 мл аутокрови. Это закрывает дефект оболочки и предотвращает выход ликвора. Увеличение давления в эпидуральном пространстве устраняет болевые симптомы. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц. Часто головная боль проходит самостоятельно в течение недели. Важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

В просвете позвоночного столба расположен спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% пациентов после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает, может возникнуть головная боль. В большинстве случаев боль проходит без лечения. Если она продолжается более 24 часов, можно попробовать купировать ее в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове и может уменьшить боль. Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день. Один кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) обеспечивают временное облегчение, блокируя гормоны, вызывающие боль. Принимайте 500 мг ацетаминофена или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день после еды. Перед длительным приемом проконсультируйтесь с врачом.

3. Пейте много жидкости. Увеличение объема жидкости в организме может помочь повысить давление в спинном мозге и уменьшить головную боль. Рекомендуется выпивать не менее 3 литров воды в день.

4. Выключите или приглушите свет. Яркий свет может усилить головную боль, поэтому в темноте или приглушенном свете становится легче.

5. Используйте отвлекающие техники. Сосредоточьтесь на приятных мыслях или занятиях, таких как просмотр телевизора или прослушивание музыки, чтобы отвлечься от боли.

6. Прилягте. Лежа, вы можете увеличить давление в спинном мозге и уменьшить головную боль.

7. Лягте на живот. Это может помочь увеличить внутрибрюшное давление и облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он повышает внутрибрюшное давление, что может помочь уменьшить головную боль.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, примите антирвотные препараты, такие как прометазин, для контроля этих симптомов.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит в течение 24 часов, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу, вводя небольшое количество собственной крови в место прокола. Это восстанавливает давление в спинном мозге и облегчает симптомы.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает восстановить давление, хотя менее эффективно, чем кровь.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие меры не помогают, может потребоваться операция для исправления места прокола.

4. Использование подходящей иглы. При проведении эпидуральной анестезии или пункции важно использовать иглу меньшего диаметра, чтобы снизить риск истечения спинномозговой жидкости.

5. Правильное направление иглы. Наклонный срез иглы должен быть направлен вертикально и параллельно волокнам, чтобы минимизировать риск повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. Эта статья была отредактирована и улучшена волонтерами.

Категории: Здоровье

Эту страницу просматривали 37 999 раз.

Была ли эта статья полезной?

Ренессанс регионарной анестезии в конце 90-х годов XX века тормозился одним из серьезных осложнений — постпункционной головной болью (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ оставалась распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и основным аргументом противников спинальной анестезии. В настоящее время частота ППГБ снизилась до 3%, но варьируется в зависимости от ряда факторов. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в 15 лет и снижается у пациентов старше 50. Некоторые авторы утверждают, что уровень прогестерона играет ключевую роль в возникновении ППГБ, что делает молодых женщин более подверженными этому осложнению, особенно во время беременности. Важным фактором риска является диаметр и тип спинальной иглы. Предпочтительны иглы с заточенным кончиком («pencil-point»), так как они раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, а не пересекают их, что способствует быстрому закрытию дефекта. Оптимальными для спинальной анестезии являются иглы диаметром 25–27G.

ППГБ обычно развивается через 12–48 часов после пункции и в 50% случаев проходит самостоятельно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются у менее чем 10% пациентов, испытывавших их в первые сутки после операции.

ППГБ характеризуется интенсивной симметричной болью (чаще в области лба и затылка), часто сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия и болезненные ощущения в шее. Боль усиливается в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Механизмы возникновения ППГБ противоречивы. Чаще всего ее объясняют снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) из-за утечки ликвора через пункционный дефект. Если утечка происходит быстрее, чем производится ликвор (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения интракраниальных структур, что особенно заметно при переходе пациента в вертикальное положение. Болевые импульсы передаются по тройничному, языкоглоточному, блуждающему и шейным нервам. Исследования подтверждают связь между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

Некоторые пациенты с ППГБ отмечают снижение слуха, что связано с изменениями внутричерепного давления и натяжением VIII пары черепно-мозговых нервов. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом утечки ликвора, обычно слух восстанавливается после купирования ППГБ.

Известно, что введение аутокрови в эпидуральное пространство часто приводит к облегчению головной боли. Считается, что это связано с повышением давления в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, что нормализует градиент давления между ликвором и кровеносными сосудами. Однако давление повышается лишь на короткий срок, поэтому нормализация давления не является основным механизмом лечения ППГБ.

Общий объем потери ликвора не коррелирует с интенсивностью ППГБ. У разных пациентов с одинаковой интенсивностью головной боли объем утечки может варьироваться от 10 до 110 мл (Iqbal, 1995). Потеря ликвора и изменения градиента давления приводят к дилятации венозных сосудов. Компрессия яремной вены усиливает боль, что подтверждает связь между венозной дилятацией и ППГБ.

Эксперименты на обезьянах показали, что постепенное удаление ликвора снижает давление и увеличивает мозговой кровоток (Hattingh J., 1978). Компенсаторная дилятация вен является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан, эффективны в лечении ППГБ.

Твердая мозговая оболочка содержит адренергические, холинергические и пептидергические волокна. Блокада аденозиновых рецепторов кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Повышение давления при пломбировании физраствором или аутокровью может деактивировать аденозиновые рецепторы, что также облегчает боль.

Таким образом, ППГБ имеет несколько механизмов, и их комбинация может варьироваться у разных пациентов, что объясняет различную эффективность стандартных методов лечения.

Лечение ППГБ. Консервативное лечение обычно включает постельный режим (2–3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500–1000 мг), кофеина (300–500 мг каждые 4 часа) и суматриптана. Эффективность кофеина составляет 75–90%. При неэффективности проводят пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8–10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью составляет 75–85%. Побочным эффектом может быть боль в спине у 50% пациентов, обычно проходящая через несколько дней. Для достижения аналогичного эффекта безопаснее использовать 10–20 мл физраствора.

Дополнительная информация:

1. Презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман.
2. Статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью» Б. Харрингтон, Э. Шмитт.
3. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С.
4. Статья «Постпункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С.
5. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С.
6. Статья «Постпункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С.
7. Статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н.
8. Статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко.
9. Статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии» А.М. Овечкин.