Классификация

В хирургии по анатомотопографическому делению различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые — лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи классифицируются на:

• малые — не изменяют конфигурацию живота;
• средние — занимают часть отдельной области брюшной стенки;
• обширные — охватывают отдельную область стенки;
• гигантские — занимают 2-3 и более области.

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные грыжи, включая многократно рецидивирующие. Все эти критерии учитываются при выборе методов устранения послеоперационных грыж.

Общие сведения

Послеоперационные грыжи (рубцовые, грыжи рубца, вентральные грыжи) возникают как в ранние, так и в отдаленные сроки после операций. Частота их формирования после вмешательств на брюшной полости в гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди всех грыж брюшной полости послеоперационные дефекты составляют 20–22%.

Эти грыжи появляются в анатомических областях, где проводились стандартные операционные разрезы для доступа к органам брюшной полости. Это может быть область белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правая подвздошная область (после операций на слепой кишке или аппендэктомии), область пупка, правое подреберье (после холецистэктомии или резекции печени), левое подреберье (после операций на селезенке), боковая поясничная область (после операций на почках и мочеточниках) и надлобковая область (после гинекологических и урологических операций).

Почему они появляются?

1. Основной причиной появления грыж после операции являются экстренные хирургические вмешательства, при которых не проводится должная предоперационная подготовка органов пищеварительной системы. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, замедлению кишечной моторики и проблемам с дыханием, что ухудшает условия для формирования рубца.

2. Патологическое выпячивание может возникнуть из-за недостаточной квалификации хирурга или использования некачественного оборудования и материалов. Это может привести к расхождению швов, воспалению, образованию гематом и гноя.

3. Грыжа также может быть следствием дренирования брюшной полости или продолжительной тампонады.

4. Часто причиной послеоперационной вентральной грыжи является нарушение пациентом предписанного режима, в частности:

   • значительная физическая нагрузка;
   • несоблюдение лечебной диеты;
   • отказ от ношения бандажа.

5. Грыжи могут развиваться также из-за патологических состояний и нарушений:

   • длительной рвоты;
   • снижения иммунитета;
   • общей слабости;
   • запоров;
   • бронхита или пневмонии;
   • ожирения;
   • сахарного диабета;
   • системных заболеваний, вызывающих структурные изменения соединительной ткани.

Развитие и признаки патологического процесса

Первым признаком патологии является выпячивание, напоминающее опухоль, которое появляется в области рубца. В некоторых случаях грыжа может возникать на расстоянии от места хирургического разреза.

На начальных стадиях заболевание обычно не вызывает болевых ощущений и легко вправляется. Выпячивание уменьшается или исчезает в горизонтальном положении.

Боль возникает при физической нагрузке, падении или напряжении, особенно мышц пресса. Она связана с поражением внутреннего органа, выходящего из брюшной полости. Прогрессирование процесса приводит к увеличению выпячивания и усилению болей, которые могут носить схваткообразный характер.

Основные симптомы послеоперационной грыжи:

• слабость;
• запоры;
• вялость кишечника;
• тошнота;
• отрыжка;
• метеоризм;
• застой кала, приводящий к интоксикации;
• признаки раздражения и воспаления в области выпячивания;
• дизурические расстройства при локализации грыжи в надлобковой части.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи является выпячивание вдоль послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи вправимы и не вызывают болевых ощущений. Боль и увеличение выпячивания возникают при резких движениях, натуживании или подъеме тяжестей. В горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

Со временем боль в животе становится постоянной и может принимать схваткообразный характер. Другие симптомы послеоперационной грыжи включают вздутие кишечника, запоры, отрыжку, тошноту и снижение активности. Грыжи, расположенные над лобком, могут вызывать дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развиваются раздражение и воспаление кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией и частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложнениях наблюдается быстрое нарастание боли в животе, тошнота, рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении на спине.

Когда нельзя медлить?

Нередко возникают следующие осложнения:

• копростаз (скопление каловых масс);
• воспаление;
• ущемление;
• кишечная непроходимость (частичная или полная);
• перфорация.

Клиническая картина включает:

• нарастание болевого синдрома;
• тошноту, часто с рвотой;
• задержку стула и газов;
• появление крови в кале;
• невозможность вправить выпячивание.

Самое опасное осложнение – ущемление, при котором внутренний орган в грыжевом мешке сдавливается в области грыжевых ворот. Это приводит к нарушению кровоснабжения, и орган может погибнуть за несколько часов. Развивается перитонит. Без немедленной медицинской помощи возможен летальный исход.

Для доступа к внутренним органам часто требуется лапаротомия (разрез живота).

Диагностика послеоперационной грыжи

При осмотре грыжа проявляется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании или покашливании размеры выпячивания увеличиваются. Иногда через истонченный рубец можно определить перистальтику кишечных петель, шум плеска и урчание.

УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания позволяет получить информацию о форме и размерах грыжи, наличии спаек в брюшной полости, а также о состоянии мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.

Комплексное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняет функциональное состояние ЖКТ, положение внутренних органов относительно послеоперационной грыжи и наличие спаек. Для определения параметров грыжи и методов ее устранения может потребоваться МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.

КТ органов брюшной полости показывает постоперационную инцизионную грыжу передней брюшной стенки справа, содержащую часть толстой кишки.

Лечение

Единственным эффективным методом лечения послеоперационной грыжи является операция. Консервативная терапия применяется только при серьезных противопоказаниях к хирургическому вмешательству. В таких случаях рекомендуются:

• специальная диета;
• профилактика запоров;
• избегание значительных нагрузок;
• ношение лечебного бандажа.

Хирургическая операция по удалению послеоперационной грыжи называется герниопластикой.

1. С использованием местных тканей — ушивание апоневроза. Этот метод подходит только для небольших дефектов (до 5 см) и может проводиться под местной анестезией.

В настоящее время этот способ используется все реже. Применение собственных тканей, не обладающих достаточной прочностью, часто приводит к рецидивам. Кроме того, перемещение тканей нарушает нормальную анатомию брюшной стенки.

2. С применением синтетических протезов. В современной медицине используются сетчатые аллотрансплантаты, изготовленные из гипоаллергенных прочных материалов. Существуют следующие виды сетей:

• нерассасывающиеся;
• полурассасывающиеся;
• полностью рассасывающиеся;
• неадгезивные — их можно устанавливать вблизи внутренних органов.

Каждый вид имеет свое назначение, выбор производится индивидуально.

Со временем аллотрансплантат приживается и прорастает тканями организма, беря на себя нагрузку. Использование протеза не изменяет анатомию брюшной стенки и снижает вероятность рецидивов.

Для операции предпочтителен открытый доступ по нескольким причинам:

1. Наличие рубца, который часто требует хирургической коррекции.
2. Кожа в области грыжевого выпячивания истончена и растянута, что требует ее иссечения для достижения косметического эффекта.
3. Открытый доступ обеспечивает надежную фиксацию протеза.
4. Гарантируется защита внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке, и качественное удаление мешка и операционных рубцов.

Операция проводится под наркозом.

Эндохирургические методы (преперитонеальный, лапароскопический) не рекомендуются из-за высокого риска травмы внутренних органов. Их применение возможно при небольших грыжах или отсутствии необходимости в косметической коррекции. Преимущества малоинвазивных операций:

• низкая интенсивность боли в постоперационный период;
• небольшие раны, малозаметные после операции.

Результаты операции:

• Устранение косметического дефекта.
• Исчезновение послеоперационного рубца.
• Улучшение внешнего вида живота.
• Устранение болевого синдрома.
• Профилактика тяжелых осложнений.

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству. В таких случаях рекомендуется соблюдать диету, избегать физических нагрузок, бороться с запорами и носить поддерживающий бандаж.

Полное избавление от послеоперационной грыжи возможно только хирургическим путем — с помощью герниопластики. Метод выбирается в зависимости от локализации и размера выпячивания, а также наличия спаек между органами и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных дефектах (менее 5 см) возможно простое ушивание апоневроза. Средние, обширные и осложненные грыжи требуют укрытия дефекта с помощью синтетического протеза. В таких случаях могут потребоваться разделение спаек и рассечение рубцов; при ущемлении грыжи — резекция кишки и сальника.

https://youtube.com/watch?v=GZX-GDaKjCE

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже без осложнений, снижают физическую и трудовую активность, вызывают косметический дефект и ухудшают качество жизни. Ущемление послеоперационной грыжи встречается в 8,8% случаев и может привести к летальному исходу. Прогноз после хирургического устранения грыжи, за исключением многократных рецидивов, обычно удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного оперативного доступа, соблюдения асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, а также адекватной предоперационной подготовки и ухода за пациентом после операции.

В постоперационный период пациент должен строго следовать рекомендациям по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок и регулярному опорожнению кишечника.

Диета

После удаления грыжи в первый день назначается следующая диета:

• Исключается твердая пища.
• Из жидкой пищи разрешены: рисовый отвар, нежирный бульон.
• Напитки: фруктовый кисель, отвар шиповника.

Цель лечебной диеты — снизить нагрузку на ЖКТ и предотвратить повышенное газообразование.

Для уменьшения давления на оперированную область необходимо исключить продукты, вызывающие метеоризм и запоры.

Порции должны быть небольшими, принимать их следует с равными промежутками времени.

Что можно есть:

• Пищу, богатую клетчаткой, для регулирования работы пищеварительной системы: блюда из моркови, свеклы, пареной репы.
• Мясное пюре из индейки, куриной грудинки, телятины.
• Каши в протертом виде: гречневая, коричневый рис.
• Приготовленный на пару омлет (из куриных или перепелиных яиц).
• Рекомендуется ежедневно есть одно яйцо всмятку.

Что можно пить:

• Чистую воду.
• Напитки, богатые витаминами: кисель, компот, некислые отвары.

Запрещаются:

• Бобовые.
• Белокочанная капуста.
• Сырые помидоры.
• Яблоки.
• Дрожжевые продукты.
• Молоко.
• Газированные напитки.

Эти продукты вызывают брожение в кишечнике и приводят к газообразованию. Поскольку полностью исключить нежелательные продукты невозможно, для нормализации пищеварения могут быть назначены ферментные препараты (лекарства или БАДы).

Межпозвонковая грыжа — распространенная патология опорно-двигательной системы. Без лечения это заболевание может привести к инвалидности. Современная медицина предлагает различные методы лечения межпозвонковой грыжи.

https://youtube.com/watch?v=N3XAMdv_VDE

https://youtube.com/watch?v=t-H9Ekea_kk

Межпозвонковая грыжа

В русскоязычном интернете чаще используется термин «межпозвоночная грыжа». Хотя это название не совсем корректно с медицинской точки зрения, оно стало привычным, и даже невропатологи иногда используют его в общении с пациентами.

Межпозвонковая грыжа — это выпячивание диска, который служит амортизирующей прослойкой между позвонками и обеспечивает подвижность позвоночника. При чрезмерных физических нагрузках или начале дегенеративных процессов диск может начать выпячиваться. Обычно он возвращается на место, что называется протрузией. Протрузия также может вызывать неврологические симптомы, но это происходит реже.

Если не лечить, может произойти разрыв фиброзного кольца, и образуется стойкий пролапс диска, что и называется межпозвонковой грыжей.

Постоянное выпячивание диска со временем усиливает давление на окружающие структуры, что приводит к разнообразным неврологическим симптомам.

Не все грыжи одинаково опасны. Наиболее неблагоприятный прогноз у выпячиваний, направленных в сторону спинного мозга, так как это может привести к его сдавлению. Боковые межпозвонковые грыжи могут ущемлять нервные корешки, вызывая радикулопатии.

Выбор метода лечения межпозвонковых грыж зависит от:

• Локализации и направленности выпячивания.
• Степени выраженности неврологических симптомов.
• Эффективности предыдущей терапии.
• Длительности временной нетрудоспособности пациента за последние 1–2 года.

Невропатологи обычно предпочитают консервативные методы лечения, которые включают:

• Медикаментозные препараты (НПВС, миорелаксанты, антиконвульсанты при нейропатической боли).
• Лечебную физкультуру и кинезитерапию с регулярными упражнениями.
• Физиотерапевтические методы (магнитотерапия, дарсонваль, УВЧ, электрофорез и другие).

Если консервативная терапия не дает результатов, пациента направляют на консультацию к нейрохирургу для оценки необходимости оперативного вмешательства.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство не всегда показано, в отличие от консервативной терапии.

При межпозвонковых грыжах шейного отдела операция рекомендуется крайне редко из-за высокого риска осложнений после удаления выпячивания. В случае грыж поясничного отдела хирургическое вмешательство, напротив, дает выраженный и стойкий лечебный эффект.

Пациентов часто интересует период восстановления после операции, включая время пребывания в стационаре и количество дней больничного листа после выписки. Эти сроки зависят от стадии заболевания, доступа и объема операции.

Основными методами оперативного лечения межпозвонковой грыжи долгое время были:

• ламинэктомия;
• фенестрация;
• дискэктомия.

Первые два метода выполняются через передний доступ, а дискэктомия — через задний, боковой или передний, в зависимости от расположения грыжи. Это также влияет на сроки нахождения на больничном после операции.

Задний доступ

Оперативное вмешательство с задним доступом позволяет провести интерламинэктомию, гемиламинэктомию и фенестрацию.

Цель хирургического лечения — декомпрессия диска, которая может быть открытой или закрытой. Как только дегенеративно измененный диск перестает сдавливать нервные корешки или спинной мозг, у пациента быстро наступает улучшение. Исчезают хронические боли в спине, а также двигательные и чувствительные расстройства.

Сроки временной нетрудоспособности после операции при грыже позвоночника в среднем составляют от одного до двух месяцев. Точную продолжительность больничного листа можно определить только после хирургического вмешательства.

Ламинэктомия

Ламинэктомия и ее варианты предполагают удаление фрагмента позвонка и части межпозвонкового диска над сдавливаемым нервным корешком, что устраняет ущемление и симптомы радикулопатии. Этот метод также называют открытой декомпрессией. Иногда одновременно выполняется резекция желтой связки. Ламинэктомия является травматичным методом, требующим стационарного наблюдения в течение 5–7 дней и временной иммобилизации позвоночника.

Больничный лист после ламинэктомии обычно выдается на 1–2 месяца. Если неврологическая симптоматика сохраняется, срок может быть продлен до 3–4 месяцев, после чего пациент направляется на медико-социальную экспертизу для определения стойкой нетрудоспособности.

После выхода на работу в первые 2–3 месяца рекомендуется носить полужесткий корсет.

В настоящее время ламинэктомия при межпозвонковых грыжах применяется редко, в основном при грыжах на уровне поясницы. Чаще этот метод используют при спинальном стенозе.

Фенестрация

Фенестрация — более щадящий метод, включающий хирургическое иссечение и удаление измененных частей диска, его пульпозного ядра. Этот метод легче переносится пациентами, и ходьба разрешается уже в первые сутки после операции. Длительное пребывание в стационаре обычно не требуется, и пациент может вернуться домой через 1–3 дня.

Срок больничного после фенестрации составляет 4–8 недель. В этот период не рекомендуется наклоняться, долго сидеть или поднимать тяжести. Иногда требуется временная иммобилизация позвоночника с помощью жесткого корсета.

Если работа пациента связана с физической активностью, больничный лист может быть выдан на весь этот срок. При хорошем самочувствии и отсутствии болей срок временной нетрудоспособности может быть сокращен до 3–4 недель.

Дискэктомия

Ранее больничный лист после дискэктомии был длительным, так как операция проводилась через передний доступ и была обширной.

Дискэктомия, или удаление межпозвонкового диска, часто сочеталась с передним спондилодезом. Это вмешательство создает неподвижность между смежными позвонками с помощью костного трансплантата. Насколько оно травматично?

При дискэктомии с передним спондилодезом лечение в больнице может занимать от 1,5 до 2 месяцев. Длительный больничный связан с необходимостью формирования костного анкилоза. После выписки пациент переходит на амбулаторное наблюдение у невропатолога или нейрохирурга, и его нетрудоспособность может продолжаться от 6 до 8 месяцев. Решение о продлении больничного листа принимает лечащий врач совместно с врачебно-консультативной комиссией.

При необходимости пациент направляется на МСЭК для освидетельствования и, по результатам, может получить инвалидность на 1 год.

Однако за последние годы в нейрохирургии произошел значительный прогресс. Современные операции менее травматичны и не требуют длительного нахождения на больничном. К ним относятся:

• Микродискэктомия.
• Протезирование межпозвонкового диска.
• Лазерная вапоризация пульпозного ядра.

Микродискэктомия

Микродискэктомия — это микрохирургическое удаление межпозвоночного диска, выполняемое под контролем микроскопа.

Цель операции — декомпрессия спинного мозга или нервного корешка. Это позволяет устранить неврологические симптомы, восстановить чувствительность и уменьшить болевые ощущения.

Разрез при микродискэктомии небольшой, что минимизирует повреждение окружающих тканей. Поэтому восстановительный период составляет всего 3–5 дней. Дальнейшее наблюдение в больнице не требуется, и пациент получает амбулаторный больничный лист на 15–20 дней.

Существует также эндоскопическая микродискэктомия.

Эндоскопическая микродискэктомия

Эта операция считается золотым стандартом лечения межпозвонковых грыж. Она проводится с использованием эндоскопа, что исключает необходимость в разрезах кожи и мягких тканей. Для введения хирургического инструмента достаточно проколов диаметром до 7 мм.

Неврологические симптомы после эндоскопической микродискэктомии исчезают в течение суток. Пациенту не обязательно оставаться в постели, и легкая физическая активность разрешена сразу после операции.

Госпитализация обычно длится 1–2 дня. Амбулаторный лист нетрудоспособности составляет 10–20 дней в зависимости от состояния здоровья пациента.

Лазерная вапоризация

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Процедура лазерной вапоризации включает воздействие лазера на измененный диск, что приводит к его частичному разрушению. В результате размеры выпячивания уменьшаются, достигая декомпрессии диска.

Лазерная вапоризация — это малоинвазивный метод лечения межпозвонковых грыж, эффективный лишь на ранних стадиях заболевания. На следующий день после процедуры пациент выписывается из больницы и переходит под наблюдение невропатолога, который выдает больничный лист на 2–3 недели.

Протезирование диска

Протезирование межпозвонкового диска — это современная и эффективная операция. В ходе процедуры происходит полная замена поврежденных структур на эндопротез.

Новый диск выполняет те же функции, что и удаленный, что позволяет сохранить мобильность позвоночника. Операция также эффективно устраняет болевой синдром и неврологические симптомы, разгружая соседние позвонки.

Часто заменяют не весь диск, а только его пульпозное ядро, используя специальные синтетические вкладки.

Восстановление после эндопротезирования проходит быстро. Пребывание в больнице составляет до пяти дней при удалении межпозвонковой грыжи в поясничном отделе и два-три дня при операции на уровне шеи. Амбулаторный больничный лист обычно длится 2–3 недели.